Форма акта об отборе проб

Приложение 5 утв. Минмедпромом СССР Рекомендуемое

ФОРМА АКТА ОБ ОТБОРЕ ПРОБ

                                АКТ N _____
об отборе проб поступившего _______________________________________________
(наименование сырья, вспомогательных
___________________________________________________________________________
материалов, промежуточных продуктов, комплектующих изделий)
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия-получателя)

Настоящий акт составлен "__" _________ 19__ г. ________________________
(место
_____________________ приемочной комиссией в составе:
составления акта)

представителя _________________________________________________________
(наименование организации, должность представителя,
_________________________;
фамилия, инициалы)

представителя _________________________________________________________
(наименование предприятия-изготовителя, должность
___________________________________.
представителя, фамилия, инициалы)

Из продукции __________________________________________________________
(наименование сырья)

полученной "__" ________ 19__ г. по транспортной накладной от "__" ________
19__ г. в количестве ____ мест при массе продукции _________ отобраны пробы
от N _______________, N ________
(партий, серий)     (мест)
___________________________________________________________________________
(наименование НТД на продукцию, условий ее поставки, других
___________________________________________________________________________
обязательных правил и договоров)

Пробы снабжены этикетками, на которых указано _________________________
(наименование сырья,

______________________________________________________________, и опечатаны
номер партии (серии), дата отбора пробы)

(опломбированы печатью (пломбой)) _________________________________________
(наименование предприятия)
__________________________.
(оттиск на пломбе)

Проба сдана на испытание (анализ) "__" ________ 19__ г. в _____________
(наименование
__________________________.
подразделения)

Представители:                      _________        ______________
(личная          (расшифровка
подпись)            подписи)

Источник - Руководящий нормативный документ Минмедпрома СССР от 01.04.1991 № РД 64-117-90